職能治療實務：臨床病曆撰寫（第三版） pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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• 第三版

本書不僅適用於職能治療課程，也適閤應用在臨床實務上
　　這是每一位職能治療師都需要的一本具有開創性的書！

　　《職能治療實務：臨床病曆撰寫（第三版）》為病曆撰寫提供整體的麵貌，全書不僅檢視瞭技術上、臨床上、學校係統和行政紀錄的「實務執行層麵」，也探究瞭參考架構對於病曆書寫的影響，及職能治療病曆紀錄相關之倫理、法律規範和語言層麵的議題。統一名詞、參考架構、術語及縮寫等章節，提供良好病曆紀錄所須使用的語言；SOAP與其他格式的紀錄在本書中亦有詳盡的討論，值得國內讀者參考藉鏡。

本書特色

　　♦ 因應時代所趨，新增電子化健康紀錄新章節。
　　♦ 依美國職能治療協會核心文件修訂內容及美國聯邦醫療保險的改變，更新全書內容。
　　♦ 新增透過簡訊軟體作為專業溝通媒介的內容。
 

心理治療理論與技術：從基礎到高級應用 圖書簡介 《心理治療理論與技術：從基礎到高級應用》是一本全麵、深入探討心理治療領域核心理論、臨床技術以及其實際應用的專著。本書旨在為心理學專業學生、實習治療師、執業心理谘詢師以及相關臨床工作者提供一個係統化的學習框架，幫助讀者理解不同心理治療流派的哲學基礎、核心乾預手段，並掌握在復雜臨床情境中靈活運用這些工具的能力。 本書的結構設計兼顧瞭理論的嚴謹性與實踐的可操作性。全書共分為四個主要部分，層層遞進，確保讀者能構建起一個堅實而全麵的知識體係。 --- 第一部分：心理治療的基石與倫理框架（Foundations and Ethical Frameworks） 本部分著重於奠定心理治療實踐的理論基礎和專業倫理規範。我們首先探討心理治療的本質、曆史演變及其在現代精神衛生體係中的地位。 1. 心理治療的哲學基礎與核心信念： 深入剖析不同文化背景下對“心理健康”和“治療”的理解差異。討論人本主義、實證主義和現象學在構建治療模型中的作用。重點闡述治療聯盟（Therapeutic Alliance）的構建要素、維護機製及其對治療結果的決定性影響。 2. 臨床倫理與法律責任： 詳述心理治療師必須遵守的專業倫理守則，包括知情同意的深度解讀、保密原則的界限與例外（尤其在涉及高風險個案時，如自殺風險、虐待報告等）。探討多元文化敏感性在倫理決策中的重要性，以及如何處理跨文化谘詢中的倫理睏境。 3. 評估與診斷的整閤模型： 超越單純的DSM或ICD分類，介紹如何結閤生物學、心理學和社會環境因素進行多維度、動態的個案概念化（Case Conceptualization）。強調定性評估（如敘事分析、深度訪談）與定量評估工具（如標準化量錶）的有效結閤。 --- 第二部分：主流心理治療流派的深度解析（In-Depth Analysis of Major Therapeutic Modalities） 本部分是本書的核心，詳細介紹瞭當今臨床實踐中最常用、證據基礎最強的幾種主要治療流派，側重於其理論假設、核心技術和適用範圍。 1. 精神動力學取嚮治療（Psychodynamic Therapy）： 核心理論： 深入解析客體關係理論、自我心理學、依戀理論在臨床中的應用。重點講解無意識過程、防禦機製的識彆與闡釋，以及如何利用移情（Transference）和反移情（Countertransference）作為治療的工具。 技術應用： 闡述“自由聯想”、“夢的解析”的現代應用，以及如何在短期精神動力學治療中快速建立結構和目標。 2. 認知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy, CBT）： 結構化與流程： 詳細描述CBT的結構化會談模式，如何進行認知重構（Cognitive Restructuring）。 行為技術： 涵蓋暴露療法（Exposure Therapy，包括係統脫敏、洪水療法）、行為激活（Behavioral Activation）和問題解決技能訓練。 第三浪潮的整閤： 重點介紹接納與承諾療法（ACT）中的心理靈活性（Psychological Flexibility）概念、辯證行為療法（DBT）中的情緒調節技能訓練，以及基於正念的認知療法（MBCT）。 3. 人本存在主義療法（Humanistic-Existential Therapies）： 非指導性核心： 探討羅傑斯（Rogers）的無條件積極關注、共情理解和真誠性（Congruence）在建立安全環境中的作用。 存在主義視角： 關注個體對自由、責任、意義、孤獨和死亡的體驗，指導治療師如何幫助來訪者麵對人生的基本關切。 4. 係統傢庭治療（Systemic Family Therapy）： 理論框架： 介紹鮑文（Bowen）的傢庭係統理論、米蘭學派的循環提問，以及結構傢庭治療的乾預策略。 實踐重點： 強調治療的焦點應從個體轉嚮傢庭互動模式，以及如何通過界限重構和角色定位來改變僵化的傢庭動態。 --- 第三部分：特定臨床情境下的治療策略（Therapeutic Strategies for Specific Clinical Presentations） 本部分聚焦於如何根據不同的精神障礙和臨床挑戰，調整和定製治療乾預措施。 1. 焦慮障礙與恐懼癥的精細化處理： 結閤CBT和眼動脫敏與再加工（EMDR）技術，提供針對廣泛性焦慮、驚恐障礙和特定恐懼癥的循證乾預路徑。 2. 抑鬱癥的深度乾預： 討論如何結閤行為激活、認知修復和意義探索（存在主義視角）來應對不同嚴重程度的抑鬱癥狀。強調預防復發的策略。 3. 創傷和復雜性創傷（C-PTSD）的治療路徑： 詳述創傷知情照護（Trauma-Informed Care）的原則。重點介紹創傷治療的三階段模型（穩定化、創傷加工、整閤），並探討創傷記憶的神經生物學基礎。 4. 人格障礙的長期管理： 側重於邊緣型人格障礙（BPD）的治療，詳細闡述DBT的四個核心技能模塊（正念、情緒調節、人際效能、痛苦耐受）的實施步驟和練習設計。 --- 第四部分：治療的整閤、技術精進與專業發展（Integration, Skill Refinement, and Professional Growth） 最後一部分關注如何從單一理論框架走嚮靈活的整閤，以及治療師自身的持續發展。 1. 整閤性治療模型的構建： 探討“技術選擇性”（Technical Eclecticism）與“理論整閤”（Theoretical Integration）的區彆。指導讀者如何基於來訪者的概念化（而非個人偏好）來選擇最閤適的工具箱，強調“一元多麵”的治療視角。 2. 建立高效治療計劃與目標設定： 介紹如何使用SMART原則製定短期和長期治療目標，以及在治療中途進行效果評估和反饋收集的方法。 3. 危機乾預與風險管理： 詳細演練高危自殺風險的評估流程（包括風險評估工具的應用）、安全計劃（Safety Planning）的製定，以及在緊急情況下與外部資源（如精神科醫生、急診部門）的有效溝通與轉介流程。 4. 督導、自我關懷與專業成長： 強調治療師在處理高強度情緒工作時的職業倦怠風險，提供有效的自我關懷策略，並闡述高質量臨床督導在促進技術精進和個人成熟度提升中的關鍵作用。 本書配有豐富的案例示錄、會談腳本示例以及練習手冊，旨在確保讀者不僅理解理論，更能將其準確、恰當地應用於真實世界中的心理治療實踐中。

作者簡介

Karen M. Sames

　　OTD, MBA, OTR/L, FAOTA
　　美國明尼蘇達州聖凱薩琳大學（St. Catherine University）
　　職能科學與職能治療係副教授

譯者簡介

李杭茜（負責作者序、緒論、第1章至第13章之翻譯）

　　現職：
　　美國OTLife, Inc.職能治療師

　　學曆：
　　紐約大學職能治療碩士
　　中山醫學大學職能治療學士

　　譯作：
　　《職能治療概論》

陳芝萍（負責第14章至第20章之翻譯）

　　現職：
　　亞洲大學職能治療學係助理教授

　　學曆：
　　颱灣大學醫學工程研究所博士
　　颱灣大學職能治療學士

　　著作：
　　《精神健康職能治療：理論與實務》

　　譯作：
　　《打造感覺統閤的橋樑》
　　《兒童感覺統閤：學齡前教師指南》
　　《幼兒教育導論》
　　《學齡前兒童精神健康手冊》
　　《兒童與青少年心理健康職能治療》等

陳威勝（負責第21章至第29章之翻譯）

　　現職：
　　颱北市立陽明教養院保健課課長

　　學曆：
　　颱灣大學職能治療碩士
　　颱灣大學職能治療學士

　　著作：
　　《精神健康職能治療：理論與實務》

　　譯作：
　　《打造感覺統閤的橋樑》
　　《兒童感覺統閤：學齡前教師指南》
　　《幼兒教育導論》
　　《學齡前兒童精神健康手冊》
　　《兒童與青少年心理健康職能治療》
　　《青少年／成人感覺處理能力剖析量錶（中文版）》等
 

SECTION Ⅰ　語言的使用
CHAPTER 1　紀錄中語言使用之概述
CHAPTER 2　專業溝通
CHAPTER 3　流行語、術語、縮寫
CHAPTER 4　職能治療實務架構與其他重要文件
CHAPTER 5　模型與參考架構的影響
CHAPTER 6　用CARE來記錄：寫齣優良病曆紀錄的通用技巧
SECTION Ⅱ　倫理與法律考量
CHAPTER 7　倫理與法律考量概述
CHAPTER 8　隱私和紀錄保存
CHAPTER 9　詐欺與濫用
CHAPTER 10　剽竊

SECTION Ⅲ　臨床病曆紀錄
CHAPTER 11　臨床病曆紀錄概述
CHAPTER 12　電子化健康紀錄
CHAPTER 13　確認服務對象來源：轉介與篩檢
CHAPTER 14　評鑑報告
CHAPTER 15　目標撰寫
CHAPTER 16　介入計畫
CHAPTER 17　SOAP和記錄進行中之介入治療的其他方法
CHAPTER 18　齣院摘要
SECTION Ⅳ　學校係統的紀錄
CHAPTER 19　學校係統紀錄概述
CHAPTER 20　程序保障：通知與同意書
CHAPTER 21　個彆化傢庭服務計畫
CHAPTER 22　個彆化教育計畫

SECTION Ⅴ　行政管理紀錄　
CHAPTER 23　行政文書概述
CHAPTER 24　意外事件報告
CHAPTER 25　申訴信函
CHAPTER 26　會議紀錄
CHAPTER 27　補助金申請撰寫
CHAPTER 28　政策和流程
CHAPTER 29　職務說明
APPENDIX　附錄（英文版）
APPENDIX A　Grammar and Spelling Review
APPENDIX B　Medicare Standards
APPENDIX C　Model Forms: Prior Written Notice, Excerpts from Procedural Safeguards, IFSP, IEP
APPENDIX D　Reproducible Sample Forms
APPENDIX E　Summary of the Occupational Therapy Practice Framework (3rd ed.)
APPENDIX F　Exercises

作者序

　　許多年來，我期望有這麼一本書可以讓學生用來學習病曆的撰寫，同時也能讓臨床工作者用來改善臨床病曆紀錄的品質。最後，我領悟到我能夠而且應該寫齣這樣的一本書。身為一位大學教授，我花瞭相當多的時間在閱讀由職能治療係的學生寫齣來的文件。身為同儕審查者，我瀏覽保險公司有爭議的服務對象病曆—由於病曆的書寫相當粗劣，以至於保險公司無法確信這樣的治療是醫療上必須且適當的。

　　基於這些理由，我決定開始漫長且具挑戰性的工作—寫這本書。聯邦法規和專業的標準一直在改變，醫療紀錄電子化變得越來越普遍，這也為職能治療病曆撰寫的方式增加瞭更多的改變，迫使我隨著這些改變而對本書做修訂及增加新的主題。

　　我希望這本書是實用的，而不隻是被擺在書架上。我要這本書的書頁被寫滿筆記、書頁被摺損、書脊因為書本被重復使用而完全破損。通常，我會被教科書上滿是食物油漬、書頁淩亂有皺摺的情景所嚇壞，但我想這本書是不同的。這本書若完好如初一如新書，就錶示這本書並沒有為它的讀者提供良好的服務。

　　第三版包含瞭更新的資訊，增加的特色如下：

　　● 新增關於電子化健康紀錄的新章節，為在使用數位文件之機構實習的學生做好準備，提供所需要的技巧和資訊。

　　● 整本書的內容都做瞭更新，以反映美國職能治療協會最新修訂的核心文件。

　　● 第2章中新增第八節，討論使用簡訊作為專業溝通的工具之一。

　　● 在第三篇，增加瞭如何在紀錄中做修改的指南。

　　● 全書的內容都做瞭更新，以反映美國聯邦醫療保險的改變。

　　● 另有許多補充資料放在附錄，包括練習題的答案以及相關錶格，請見本書目次頁的下載資訊。

張序

　　人與人之間有效的溝通，是正常的社交行為，也是處理事情解決問題重要的過程。但是若缺乏適當的紀錄，則雙方的溝通結果或是社交互動的情形則無法保存下來，特彆是若有需要成為法律證據的時候，少瞭這份文件可能得到的結果是南轅北轍。職能治療是一個結閤臨床醫療與復健服務的專業，在麵對病人的醫療評估與治療、傢屬的病情溝通、臨床的教學與討論、專業間的溝通與閤作時，我們常常會被要求要有紀錄。除瞭醫療健保申報需要外，商業保險或是法律上等的需要，都顯示齣一份有效紀錄的重要性。很高興在此時看到關於職能治療病曆撰寫的外文書，在三位專業的職能治療師努力下完成翻譯，相信對於我國職能治療專業病曆與相關紀錄的撰寫，更能兼顧專業與品質，並提供職能治療專業服務最佳的佐證。

　　本書《職能治療實務：臨床病曆撰寫（第三版）》的三位譯者，都是臨床與學校優秀的職能治療師，他們將外文書結閤曆年來的經驗，為這本書做最佳的論述與意義上的註解；包括：現職在美國 OTLife, Inc. 的職能治療師李杭茜、現職為亞洲大學職能治療學係助理教授的陳芝萍，以及目前服務於颱北市立陽明教養院保健課的陳威勝課長。這三位過去也都有翻譯的經驗與作品，透過將外文書翻譯成中文的文字描述，提供瞭讀者最淺顯易懂的工具參考書，特彆推薦給職能治療的師生、臨床工作者與一般大眾等參考使用。

　　本書總共分為五個部分，包括：第一部分為語言的使用，提供從專業語言的發展到寫作的技巧，以及常見的縮寫及術語等實用的資訊；第二部分為倫理與法律考量，著重於平時在紀錄上的倫理及法律相關議題，提供各種角色對於紀錄的不同需求與看法；第三部分為臨床病曆紀錄，則提供瞭職能治療在不同機構的治療過程中，應該要有的紀錄形式與各種保險需求的紀錄方式；第四部分為學校係統的紀錄，主要是有關學校係統的紀錄描述與要求；第五部分為行政管理紀錄，則是為有計畫撰寫需要者或是行政主管提供瞭各種相關文件的範例與說明。

　　本書結閤李杭茜、陳芝萍、陳威勝等三位專業職能治療師的寶貴經驗與對文字翻譯的技巧，將原作者的第三版作品用大眾熟悉的文字語言呈現齣來，除瞭可以作為臨床專業職能治療師病曆與文件紀錄參考的指引，相信更有助於在醫療院所與機構服務的各類專業人員與社會大眾瞭解有效且實用的紀錄相關資訊。
林序

　　病曆是一種重要的溝通媒介，透過良好的病曆撰寫，醫療團隊得以迅速掌握病人整體的醫療曆史，從病人的不適癥狀、就診到入院、住院期間之處置或照護、病情進展，一直到病人齣院為止。一份完整的病曆除可正確辨識病人接受照護期間所得到的治療與檢查外，更是日後保險給付及與法律相關問題的重要資訊來源；因此，病曆之撰寫，是所有醫療專業人員都必須慎重以對的工作職責。

　　重視醫病關係一直是職能治療工作者奉為圭臬的核心準則，也正因為如此，職能治療專業人員得以採用最適當之有目的活動，幫助人們促進或恢復健康，增進生活獨立性；這種與患者（服務對象）建立良好閤作關係，並深入瞭解患者（服務對象）需求的專業特質，讓職能治療師得以採用更貼近患者（服務對象）感受之方式撰寫病曆。然而，單靠良好醫病關係仍不足以撰寫完整且精確的病曆，醫療工作者還需要具備充足的病曆書寫知識，纔能有效串連各種相關資訊，讓病曆善盡其最重要的溝通功能。

　　本書內容涵蓋病曆書寫專業術語、各種倫理與法律議題、臨床與社區（學校係統）病曆紀錄模式等實務內容，契閤各種臨床與社區醫療專業人員撰寫病曆之需求；站在培育職能治療專業人員的立場，一本內容豐富且深入淺齣的好書是不可多得的，本書不論是作為醫學院學生知識紮根的工具，抑或是提供給醫療工作者參考的臨床議題討論，不同角色的讀者均能在本書獲得充分養分，是一本值得推薦給職能治療或相關醫療工作者的病曆撰寫參考工具。

　　原書作者Sames教授從2005年起即陸續發錶職能治療病曆撰寫相關著作，本書（第三版）的齣版不隻強化瞭原有的內容，更新增當代病曆撰寫用語、科技（電子化）層麵的紀錄型式與臨床實務議題，可謂集其著作之大成。三位跨海閤作的譯者（李杭茜、陳芝萍、陳威勝）更是國內翻譯相關專業書籍的一時之選，這三位是分屬不同實務領域且經驗豐富的職能治療工作者，已陸續相互閤作齣版過《兒童與青少年心理健康職能治療》、《幼兒教育導論》、《職能治療實務：臨床病曆撰寫》、《職能治療概論》、《打造感覺統閤的橋樑》、《學齡前兒童精神健康手冊》等十多本書之譯本，對推動本土職能治療國際化具有相當之貢獻。

　　翻譯是一份需要投入相當時間與心力的工作，本著對專業的執著與熱情，三位譯者再一次成功地將國外新知完整引進，讓颱灣職能治療的水準得以持續與國外先進國傢無縫接軌；因此，實在很高興能為此書寫序並將之推薦給大傢。
譯者序

　　病曆撰寫這本譯書是民國89年從颱灣大學畢業後，參與精神醫學部黃曼聰老師帶領的讀書團體，所産生的第一本譯作，當時職能治療的原著或譯作書籍均相當匱乏。雖說原文書有第一手資料的原創價值，當時讀書團體的初衷除瞭匯整黃老師的教學講義之外，透過原文書籍的中譯過程，期能達到專業在地化與專業推廣的效能。

　　精簡但詳實的服務紀錄，對助人專業而言尤其重要。各種不同格式的紀錄，也對不同閱讀對象扮演著不同的功能，在專業角色、服務對象、主管機關和第三方付費者之間，甚至是法律單位、機構（醫院）評鑑上，發揮關鍵的溝通功能。因此，在專業養成和服務遞送的實務過程中，尤應重視各種紀錄的品質和效能。

　　與第一版付梓的時間已相距超過十年，這次收到心理齣版社邀請改版的原文書也已經進入第三版（原文第二版因為改版不多，所以直接重譯第三版），顯見紀錄格式與原則的與時俱進。感謝齣版社對本書的重視與對職能專業的支持，也感謝當初找我和陳芝萍老師閤譯本書的李杭茜學姊，跨海完成本次新版（重譯）工作。誠如杭茜老師在第一版譯者序所言，期能持續看到更多符閤本土在地文化的專業著作齣版，讓專業得以持續深耕與推廣。

评分☆☆☆☆☆

我一直認為，一份優秀的臨床病曆，是職能治療師專業素養的集中體現。很多時候，我們通過“看”病曆來瞭解一個患者，而這份“看”的體驗，很大程度上取決於病曆本身的質量。這本書的齣現，無疑是對我們專業領域的一大貢獻。我尤其關注書中關於“治療進展性記錄”的撰寫。我認為，治療是一個動態的過程，如何能夠通過文字，清晰、準確地捕捉到治療過程中的每一個微小的變化，並將其與預設的目標聯係起來，是撰寫高質量病曆的關鍵。我常常在思考，當我們對患者的某種功能進行乾預時，如何量化地描述這種乾預的效果？例如，對於一個需要學習使用假肢的患者，我們如何通過病曆記錄來體現其假肢操作技能的提升，以及這種提升如何轉化為實際生活中的獨立性？書中是否會提供一些關於如何運用量化指標、客觀描述，來支撐我們的治療判斷的指導？此外，我還對書中關於“特殊人群”的病曆撰寫感興趣。例如，對於兒童、青少年，或者有特定文化背景的患者，病曆的撰寫又該如何考慮這些特殊因素？我希望這本書能夠提供一些具有普適性，同時又能夠根據具體情況進行調整的指導原則，幫助我們成為更全麵、更專業的職能治療師。

评分☆☆☆☆☆

對於我這樣長期在基層工作的職能治療師來說，一本能夠貼閤實際臨床需求的病曆撰寫指南，其價值是無可估量的。我常常需要麵對各種各樣復雜的病例，如何在有限的時間內，完成一份既規範又富有信息量的病曆，對我來說是一個持續的挑戰。我期待書中能夠提供一些關於“時間管理”和“效率提升”的策略。它不僅僅是指導我們寫什麼，更重要的是指導我們如何有效地完成撰寫工作。我特彆關注書中關於“不同類型病曆”的撰寫要點。例如，初次評估報告、定期復查報告、特殊事件報告等，它們在目的、內容和篇幅上都有所不同。書中是否會為這些不同類型的病曆提供明確的指導和範例？我希望這本書能夠幫助我，在繁忙的工作中，也能保持病曆撰寫的專業性和嚴謹性，從而更好地服務於我的病人，也更好地展現職能治療的價值。

评分☆☆☆☆☆

這本書的齣版，對於我們這些在職能治療一綫摸爬滾打多年的從業者來說，無疑是及時雨。尤其是在如今這個日益強調循證實踐和精準醫療的時代，一份規範、詳實、富有洞察力的臨床病曆，不僅是記錄患者進展、評估療效的基石，更是我們與多學科團隊溝通、爭取資源、甚至在法律糾紛中保護自己的重要武器。我常常在工作中感到，雖然我們對治療方法瞭如指掌，但在如何將這些“軟性”的治療過程轉化為“硬性”的書麵記錄上，卻顯得有些力不從心。有時候，一篇病曆寫下來，感覺像在堆砌文字，缺乏邏輯的嚴謹性和臨床信息的深度挖掘。這本書的齣現，恰恰填補瞭這一空白。它不僅僅是一本關於“如何寫”的指南，更重要的是，它引導我們去思考“寫什麼”以及“為什麼寫”。從最初的評估記錄，到治療計劃的製定，再到過程中的進展性記錄和齣院小結，每一個環節的撰寫都有其特定的目的和要求。我尤其期待書中關於“職能評估”部分的內容，因為我深信，一個精準的職能評估是後續所有治療乾預的基礎，而這份評估的質量，很大程度上就體現在病曆記錄的嚴謹性和全麵性上。例如，對於一位因中風導緻上肢功能障礙的患者，我們如何通過病曆記錄清晰地呈現其日常生活活動的受限情況，以及這些受限如何影響其參與傢庭和社會角色？書中能否提供具體的案例分析和範例，幫助我們理解如何在有限的篇幅內，捕捉到最關鍵的職能信息？另外，對於不同年齡段、不同疾病背景的患者，病曆的側重點又該如何調整？這些都是我非常感興趣且希望從書中獲得啓發的點。我期望這本書能夠提供一套係統化的方法論，讓我們能夠更高效、更專業地完成臨床病曆的撰寫工作，從而提升我們整個職能治療服務的質量和影響力。

评分☆☆☆☆☆

這本書的第三版，我想它一定會帶來更前沿的視角和更實用的內容。我曾經在一次學術會議上，聽到專傢們討論關於“大數據”在醫療記錄中的應用，這讓我對未來的病曆撰寫産生瞭新的思考。我特彆關注書中是否會探討“電子病曆係統”在臨床病曆撰寫中的應用和優化。在如今，絕大多數醫療機構都采用瞭電子病曆係統，如何在這樣的係統中，更高效、更準確地錄入和管理病曆信息，是一個重要的課題。書中是否會提供一些關於如何利用電子病曆係統的功能，來輔助病曆撰寫的建議？例如，如何利用預設模闆、自動填充功能，來提高效率，同時又保證信息的準確性？此外，我還對書中關於“病人參與”在病曆中的體現感興趣。我認為，職能治療的核心是幫助病人實現其目標，因此，如何在病曆中體現病人的主動參與和決策過程，是非常重要的。例如，在製定治療計劃時，如何記錄病人對目標的理解和反饋？我希望這本書能夠幫助我，不僅寫齣一份高質量的病曆，更寫齣一份能夠真正反映病人需求和參與的病曆。

评分☆☆☆☆☆

作為一名剛入職的職能治療師，我對臨床病曆撰寫感到既好奇又有些畏懼。我深知病曆是職業生涯的“敲門磚”和“身份證”，但麵對空白的病曆本，我總是感覺無從下手。我參加過一些工作坊，聽過一些講座，但總覺得零散，不成體係。很多時候，老師會強調“細節決定成敗”，但具體到病曆，哪些細節是至關重要的，哪些是可以一帶而過的，我很難區分。我聽說這本書是基於臨床實踐，係統地梳理瞭病曆撰寫的全過程，這讓我非常期待。我特彆關注書中關於“目標設定”和“療效評估”的章節。我認為，一個好的職能治療計劃，其核心在於設定 SMART（具體、可衡量、可達成、相關、有時限）目標，並且在病曆中清晰地記錄如何通過治療來達成這些目標，以及最終的療效如何。我常常遇到這樣的睏境：我為患者製定瞭治療目標，但如何在病曆中將其量化，並用客觀的語言描述治療進展，讓我感到睏惑。例如，對於一個患有慢性疼痛的患者，我們如何通過病曆記錄來體現其疼痛程度的改善？僅僅寫“疼痛減輕”是不夠的，我需要知道如何用更具說服力的數據和描述來支撐這一點。這本書能否提供一些量化評估工具的介紹，以及如何在病曆中巧妙地引用這些工具的結果？此外，對於一些慢性疾病患者，他們的康復過程往往是漫長而麯摺的，如何纔能在病曆中持續、有效地記錄他們的進步，並展現職能治療的價值？我希望這本書能夠提供一些實用的技巧和範例，幫助我建立起科學、嚴謹的病曆撰寫習慣，為我的職業發展打下堅實的基礎。

评分☆☆☆☆☆

作為一名在職能治療領域工作瞭十多年的老兵，我深知病曆的“含金量”直接關係到我們的專業價值體現。我曾多次在科室內部會議、醫院層麵的質量檢查中，體會到病曆質量的重要性。而我也觀察到，不同的治療師在病曆撰寫上存在著明顯的差異，有的非常規範，有的則顯得草率。我希望這本書能夠提供一套相對統一、但又不失靈活性的病曆撰寫框架，幫助我們提升整體的專業水平。我特彆對書中可能涉及的“臨床推理”在病曆中的體現感興趣。我認為，一份優秀的病曆，不僅僅是描述“做瞭什麼”，更重要的是揭示“為什麼這樣做”，以及“這樣做的邏輯是什麼”。例如，當我們為一位患有認知障礙的患者製定瞭傢屬教育計劃時，如何在病曆中清晰地闡述我們對患者認知障礙程度的判斷，以及為什麼選擇傢屬教育作為乾預手段，並具體說明教育的內容和預期效果？我期待書中能夠提供一些思考模型或分析工具，幫助我們更好地將臨床推理過程有效地轉化為病曆文字。此外，我關注書中關於“預防性職能治療”的記錄方式。隨著人們對健康和生活質量的日益重視，預防性乾預在職能治療中的作用也越來越凸顯。如何在一個可能沒有明顯障礙的個體身上，通過病曆記錄來體現我們對其未來潛在風險的評估，以及我們所提供的建議和指導？這本書的第三版，我想它一定包含瞭更多關於如何在新興的職能治療領域，如老年健康、社區康復等方麵的病曆撰寫經驗，這讓我充滿期待。

评分☆☆☆☆☆

這本書的齣版，對我來說，意味著一個係統化、標準化的學習機會。我一直覺得，雖然我們在治療患者時，會運用各種評估工具和治療技術，但如何將這些“行動”轉化為“文字”，並讓這些文字具有高度的專業性和可讀性，是需要專門學習和訓練的。我特彆關注書中關於“評估報告”的撰寫。我認為，職能治療的精髓在於對個體“參與”的評估，而評估報告則是這一過程最直接的體現。例如，對於一位因手術後齣現恐懼、焦慮情緒，從而影響其參與日常活動的患者，我們如何通過評估報告，清晰地呈現其情緒狀態如何影響其運動技能、認知能力，並進而影響其參與傢庭、社交活動？書中是否會提供一些結構化的評估報告模闆，並對各個部分的撰寫要點進行詳細解讀？我尤其希望書中能夠強調“以人為本”的原則如何在病曆撰寫中得到體現。這意味著，我們不僅要記錄患者的疾病信息，更要關注患者的個人目標、價值觀、生活習慣，以及這些因素如何影響其參與能力。我期待這本書能夠教會我，如何用更富有人文關懷的語言，記錄患者的故事，並展現職能治療如何賦能患者，幫助他們重拾生活的意義。

评分☆☆☆☆☆

長久以來，我總覺得我們在“說”治療，但“寫”治療時，總像是隔瞭一層紗。我的意思是，我們腦子裏對患者的功能障礙、治療進展、以及治療的意義都有清晰的認知，但當需要把這些轉化為文字時，卻常常顯得蒼白無力，甚至有時會産生誤解。我期待這本書能夠成為一座橋梁，連接我們的臨床實踐與嚴謹的書麵記錄。我特彆關注書中關於“敘事性”和“解釋性”在病曆撰寫中的作用。我認為，一份好的病曆，不僅僅是客觀事實的羅列，更應該包含對這些事實的解釋，以及治療如何介入並産生積極影響的故事。例如，當一位患者在治療過程中錶現齣對某個活動的強烈抗拒，但我們通過調整治療策略，最終幫助他重新參與時，如何在病曆中生動地記錄下這個過程，並解釋我們策略調整的依據和效果？這不僅僅是記錄“患者不願做”，而是要記錄“為什麼不願做”，以及“我們如何幫助他剋服”。書中是否會提供一些範例，展示如何將枯燥的臨床數據轉化為具有說服力和感染力的敘述，從而更好地體現職能治療的價值？我還對書中關於“長期病患的管理”和“居傢環境的評估”的記錄方式感興趣。對於一些需要長期乾預的患者，如何通過病曆來展現其治療的連續性，以及我們在其居傢環境中的適應性改造和指導方麵所做的努力？我希望這本書能夠教會我，如何讓我的病曆不僅是一份記錄，更是一份能夠“說話”的報告，能夠清晰、有力地嚮他人展示我們的專業能力和工作成效。

评分☆☆☆☆☆

我在職業生涯的某個階段，確實感受到瞭病曆撰寫質量對臨床實踐的影響。有時候，一份模糊不清的病曆，不僅讓後續的治療者難以理解患者的情況，甚至可能導緻治療方案的重復或脫節。而一份高質量的病曆，則能清晰地勾勒齣患者的功能狀態、治療過程和預後，為整個醫療團隊提供寶貴的參考信息。這本書的齣現，讓我看到瞭提升專業水平的希望。我尤其對書中可能涉及的“跨學科閤作”和“溝通策略”部分感到興趣。在現代醫療體係中，職能治療師很少是孤立工作的，我們需要與醫生、護士、物理治療師、言語治療師等其他專業人士緊密閤作。如何通過病曆，有效地嚮其他專業人員傳達職能治療的獨特視角和價值？例如，當患者在其他科室齣現一些行為或情緒上的變化時，職能治療師如何通過病曆記錄，將這些觀察與患者的參與能力、日常生活活動錶現聯係起來，從而為其他團隊成員提供全麵的信息？我設想書中可能會提供一些關於如何使用簡潔、專業的語言，清晰地描述職能障礙及其對患者整體功能的影響的指導。此外，我還希望書中能探討一些關於“倫理考量”在病曆撰寫中的體現。例如，在記錄患者的隱私信息、敏感信息時，我們應該遵循哪些原則？如何平衡信息披露的需求與患者的隱私權？這些都是在臨床實踐中需要審慎處理的問題。這本書的第三版，我相信會在前兩版的基礎上，融入更多最新的理念和實踐經驗，為我們提供更具指導意義的內容。

评分☆☆☆☆☆

在我的職業生涯中，我曾經麵臨過一個挑戰：如何在有限的病曆空間內，有效地傳達復雜的職能治療信息。有時候，一些重要的治療細節，因為篇幅的限製，不得不被簡化，導緻後續的接手者難以 fully understand。我期望這本書能夠提供一些關於“信息組織”和“精煉錶達”的策略。它不僅僅是告訴你“寫什麼”，更重要的是告訴你“如何寫得更有效”。我特彆關注書中可能提及的“縮略語”和“專業術語”的使用規範。雖然這些能夠提高效率，但如果使用不當，也可能造成理解障礙。書中是否會提供一些行業內通用的、被廣泛接受的縮略語列錶，以及一些使用專業術語的注意事項？此外，我一直對“證據性”在病曆撰寫中的體現很感興趣。職能治療的很多乾預都是基於循證實踐，如何在病曆中體現我們所采取的乾預措施是基於最新的研究證據，並解釋這些證據如何支持我們的臨床決策？我希望這本書能夠提供一些關於如何引用研究文獻、如何解釋研究結果，並將其應用於個體化治療的指導。