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身心障礙福利服務機構服務使用者能力檢核評估表

編製暨使用說明

　　一、適用對象
　　本能力檢核評估表適用於18 歲以上心智障礙者。

　　二、目的
　　為評估服務使用者之生活適應能力，以作為教保人員提供支持服務之依據。

　　三、編製基礎
　　1. 本能力檢核評估表係參考SIS（支持強度量表）六大活動領域之精神，並考量「國際健康功能與身心障礙分類系統」（ICF）中所強調的環境因素，由多位資深之專業服務人員依據實務服務經驗共同編製而成，其規劃內容包含六大領域及九大項目。
　　2. 六大領域分別為「居家生活」、「休閒娛樂」、「健康管理」、「作業活動」、「家庭支持」與「社會參與」等領域；九大項目分別為「生活自理」、「動作技能」、「人際溝通」、「休閒活動」、「性別教育」、「膳食處理」、「技藝陶冶」、「社會適應」及「輔具應用」等項目。透過六大領域與九大項目的搭配運用，期能涵蓋成年人獨立生活中所需各項能力。

　　四、操作策略
　　1. 藉由能力檢核評估表之九大項目為服務使用者進行能力現況評估，了解符合服務使用者在各項目所列「目標」的能力表現，並配合其服務需求，以擬定出服務使用者個別化服務計畫。
　　2. 在實務操作上，須依據服務使用者實際狀況與需求，並考量機構服務型態及服務內容，將九大項目中之目標適性調整並歸納至六大領域之中，為服務使用者擬定最適切的長／短期服務目標。

　　五、功能
　　本評估表具評估、服務／支持、溝通與評量四大功能，其內容如下：
　　1. 「評估」：在提供服務前，運用此評估表以了解服務使用者在九大項目之能力狀況，以此作為基礎點；同時可作為提供服務後定期回評之用，以了解服務使用者在各項能力的表現是否有所改變。
　　編製暨使用說明服務使用者能力檢核評估表
　　2. 「服務／支持」：依據評估結果，作為擬定「個別服務計畫」之長、短期目標的直接依據。
　　3. 「溝通」：透過評估的教保員可藉此與家長／屬及其他相關專業工作人員溝通討論，以達成評估結果之共識。
　　4. 「評量」：經由定期或連續性評量，教保員可評估服務使用者接受服務的成效，並依其評量結果實施服務調整或進行追蹤輔導。

　　六、內容
　　本評估表包括對服務使用者於九大項目的能力評估，其內容如下：
　　1. 「生活自理」：包括飲食、如廁、漱洗與衛生、穿著、處理衣物、清潔工作、維護健康、家電用品的使用與維護等八項，共202 個長／短期目標。
　　2. 「動作技能」：包括精細動作、粗大動作及體適能等三項，共80 個長／短期目標。
　　3. 「人際溝通」：包括基本理解能力、基本非口語表達能力、基本口語表達能力、人際互動能力及自我倡導等五項，共55 個長／短期目標。
　　4. 「休閒活動」：包括個人嗜好活動及適齡的活動等二項，共23 個長／短期目標。
　　5. 「性別教育」：包括性別辨識、自我保護與尊重他人、性別互動等三項，共25 個長／短期目標。
　　6. 「膳食處理」：包括簡易烹飪一項，共45 個長／短期目標。
　　7. 「技藝陶冶」：包括基本閱讀、使用金錢、看時間、測量及工作習慣與態度等五項，共107 個長／短期目標。
　　8. 「社會適應」：包括一般的社會適應行為、購物能力、餐廳用餐能力、運用社區娛樂設施能力、運用社區服務設施能力、安全行走能力、搭乘公車／捷運的能力及搭乘其他交通工具的能力等八項，共57 個長／短期目標。
　　9. 「輔具應用」：包括輔具使用一項，共5 個長／短期目標。

　　七、檢核代碼
　　能力檢核評估表檢核代碼：「1」完全支持；「2」動作協助；「3」動作示範；「4」動作指示；「5」口語指示；「6」口語提醒；「7」依指示卡或圖片完成；「8」獨立完成；「／」不適評。

壹、生活自理
　一、飲食
　二、如廁
　三、漱洗與衛生
　四、穿著
　五、處理衣物
　六、清潔工作
　七、維護健康
　八、家電用品的使用與維護
　九、其他

貳、動作技能
　一、精細動作
　二、粗大動作
　三、體適能
　四、其他

參、人際溝通
　一、基本理解能力
　二、基本非口語表達能力
　三、基本口語表達能力
　四、人際互動能力
　五、自我倡導
　六、其他

肆、休閒活動
　一、個人嗜好活動
　二、適齡的活動
　三、其他

伍、性別教育
　一、性別辨識
　二、自我保護與尊重他人
　三、性別互動
　四、其他

陸、膳食處理
　一、簡易烹飪
　二、其他

柒、技藝陶冶
　一、基本閱讀
　二、使用金錢
　三、看時間
　四、測量
　五、工作習慣與態度
　六、其他

捌、社會適應
　一、一般的社會適應行為
　二、購物能力
　三、餐廳用餐能力
　四、運用社區娛樂設施能力
　五、運用社區服務設施能力
　六、安全行走能力
　七、搭乘公車／捷運的能力
　八、搭乘其他交通工具的能力
　九、其他

玖、輔具應用
　一、輔具使用
　二、其他
填表紀錄及家長／屬簽名

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