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圖書標籤:

• 醫學倫理
• 臨終關懷
• 生命哲學
• 醫生視角
• 生死觀
• 醫療人文
• 患者關懷
• 安寜療護
• 生命意義
• 醫學社會學

「如何處理臨終的問題，確實值得我們好好地思考和研究。」
——宋瑞珍

「可以使醫學生、醫師增加對生死教育的瞭解，也幫忙一般民眾瞭解醫師的內心。」
——賴其萬

「一套難得的本土『醫師與生死』的教材。」
——林其和

如果你是位醫師，應該閱讀此書，坦誠麵對醫「生」也要醫「死」的課題；
如果你是麵臨生死問題的人，更應該閱讀此書，讓你一窺醫師內心、瞭解如何與醫師互動！

15歲的時候，她第一次麵對死亡；2006年，她再一次遭受死亡的脅迫……
這是「颱灣安寜療護推手」趙可式博士罹癌後的病中大書。生命中兩次麵對死亡威脅，深感傳統醫學教育體係隻教生、老、病，獨缺麵對死亡的內涵，趙可式奔走颱灣各地，費時七年，訪談五十六位醫師的記錄整理齣書，詮釋研究隱藏在醫師們白袍底下的生死觀、感受與行為反應，甚至是個人最私密、最脆弱的心理部分——

麵對生死時的挫摺：在末期病人身上，我看不到希望、沒有成就感……
麵對生死時的羈絆：祖父母相繼過世，連續三個月我無法替人開刀……
麵對生死時的害怕：巡房時，經過末期病人的病床，我選擇刻意繞開，因為我害怕。
麵對生死時的痛苦：病人不該死，是被我開刀到死……
麵對生死時的學習：每一次病人的離去，都給瞭我無形的學習；很幸運的就是說，每一次都會接受到刺激。
麵對生死時的謙卑：醫師當得愈久，愈發現醫學是有極限的；醫師不是神，他隻是一個凡人而已。

　　《醫生與生死》字字句句都帶著趙可式教授的生命力量，她現身說法，引領讀者∕醫師重新省視這些「難以啓齒」、「不願麵對」、「逃避害怕」的生死問題，將「他死」、「你死」和「我死」成為人生的重要思辨！

本書特色

◎成功大學副校長∕醫學院院長宋瑞珍
　教育部醫教會執行秘書賴其萬
　成功大學醫學院教學副院長林其和
　三大醫界權威醫師聯名撰寫推薦序文！

◎颱灣第一本以「純粹本土性資料」完成的「生死學」書籍！

作者簡介

趙可式

　　國立颱灣大學護理學士，美國Case Western Reserve University腫瘤護理碩士，及臨終照顧博士。現任國立成功大學醫學院教授，颱灣安寜緩和護理學會理事長。

　　曾獲得第十四屆醫療奉獻奬特殊貢獻奬的趙可式教授，二十多年來不斷在颱灣推展「安寜療護」的理念、實務與製度，2000年5月立法院終於三讀通過的「安寜緩和醫療條例」，便是趙可式教授與同道們努力多年的開花結果。

　　日前意外得知自己罹患癌癥的趙可式教授，在身心極度艱熬的情況下，仍將訪談瞭颱灣北、中、南、東四所醫學中心的五十六位各科醫師之訪談稿，整理完成齣這本國內首次生死學教育的真實資料書籍──《醫師與生死》。趙可式教授希望以最直接的第一人稱，道齣身為醫者的內心話語，透過本書讓大眾瞭解如何正視生死問題，並提升「醫與病」、「病與醫」的關係。

生死的意義

　　「生」與「死」是人生旅程中最重要的兩個時刻；前者錶示「開始」、後者錶示「結束」，「生」與「死」之間則存在著「生命的意義」。以哲學的觀點來看，「看不到的未必不存在」，因此，有關「生前」及「死後」的各種理論相繼被提齣。一個人對於「生死」的看法即是他「人生觀」的一部分。就醫療人員而言，「生」與「死」是可以藉由醫院內記錄下來的事故（Events）來判定的。在「生」的方麵，隨著醫學的進步，新生兒學（Neonatology）已成為醫學的重要領域，照顧初生嬰兒方麵，除瞭落後地區，已達相當高的水準；在「死」這方麵，也有「安寜療護」（Hospice palliative care）對「臨終」病人給予有尊嚴且減輕痛苦的照護。雖然颱灣在這方麵起步較晚，不過，近年來可以看到醫界及社會對安寜療護的重視，是極為可喜的現象。

　　如何照顧「臨終」病人是一門綜閤學識、經驗、人生觀並涉及社會文化層麵的大學問，也是一種藝術。一九八○年代，我在加州大學舊金山醫學中心（University of California at San Francisco）擔任心髒內科醫師，有一天一位病人的太太告訴我她先生已於一個禮拜前過世，並很誠摯的交給我她先生臨終前寫給我的一封信。看完那封信以後我頓時陷入低潮（Depression）。雖然她先生說一直很感激我照顧他的「末期心髒病」（End stage heart disease），但是每次在給我看診後，他心情都不好受，因為我對他的病情據實地錶現齣不樂觀的態度。他會這樣告訴我他生前的感覺，是希望我以後能想辦法幫忙其他類似的病人。這封信使我整個星期食不知味，而且無法好好入眠，後來我終於領悟齣其中的道理來。之後，我對每個病人都給予正麵樂觀的建議，讓他們帶著一些希望迴傢。一九九○年代我到史丹福大學（Stanford University）擔任心電生理學科主任，有機會照顧更多末期心髒病的患者，在團隊的協助下為病人組成一個支持團體（Support group），每個月至少有三十至五十位病人及他們的親友一起到史丹福大學校園或校外公園，一邊野餐，一邊聆聽專傢講演他們所指定的題目，例如，心理學傢講如何保持愉快的心情、藥理學傢談如何防止藥物治療所産生的副作用等等。這些病人及親友在支持團體內同病相憐，不再覺得孤獨寂寞。後來，從幾次演講時的照片上看到很多人生前歡聚在一起的笑容，使我的心中感到一絲安慰。一九八八年我父親不幸得瞭胰髒癌，六個月內病情惡化，這期間我由舊金山迴國好幾次。我父親臨終的前兩、三個星期，我媽媽和我及我的兄弟妹討論到做不做急救的問題（ＤＮＲ：Do Not Resuscitate）。我反對插管協助呼吸，但建議應用藥物避免痛苦。然而我弟弟，他也是醫生，卻主張插管以延長生命。我們兩人雖然都是醫生，並且同樣地愛我們的父親，在這一點上卻有不同的意見，可見如何處理臨終的問題，確實值得我們好好地思考和研究。

　　不久之前我寫瞭一篇文章：〈醫病關係一定要視病如親嗎？〉，我認為「視病如親」不實際而且很難做到，「視病如友」反而比較可行。重要的是，醫師必須「術德兼備」，並負起「維護病人生命」的責任。能夠治療的就盡力去做，不能治療的也應幫病人尋找資源（如轉診）或其他解決方法。譬如，當你發現有些病人有精神上的問題時，就應幫忙他們找到一位你所信任的精神科醫師給予治療。以「邱小妹事件」為例，當時輿論對涉案的醫師大肆撻伐。我個人認為那兩位醫師若是判斷該院無法醫治邱小妹嚴重的腦部創傷，就得趕緊幫邱小妹安排轉診到其他醫院如颱大、長庚或榮總，甚至親身陪伴她到轉診醫院並交代重點，這就算善盡責任。我們固然應該教育醫師要「負起責任」，但是報章雜誌過度著墨於醫師的醫德，反而把更重要的議題，即每年超過八韆多件的「傢暴」（Domestic violence）及「兒童虐待」（Child abuse）的個案這件事實忽略掉瞭。防治「傢暴」及「兒童虐待」纔是杜絕「邱小妹事件」再度發生最根本的處方。

　　趙可式老師目前是成功大學醫學院護理學係的教授，多年來擔負護理學、人文醫學及醫學倫理的教育，並全心投入「安寜療護」工作。除瞭成功大學以外，她還協助颱灣多傢醫院設立「安寜療護」住院及居傢服務，並至中國大陸的醫院協助「安寜療護」醫護人員的在職教育。一直以來她都是衛生署在這方麵的顧問，並因此於二○○四年獲得衛生署頒發的「醫療奉獻特殊貢獻奬」。在教學方法上，她也因所創的活潑啓發式（Vibrant and inspiring）教學法，獲得成功大學醫學院及成功大學全校的特優教師奬。此次她得到國科會研究經費所寫成的《醫師與生死》一書，更具特彆的意義。本書除瞭包含她多年來從事醫學教育、安寜療護所纍積的經驗，還加上她本人的現身說法。很多人可能不知道她是「帶病寫作」，雖在病中仍時刻不忘醫學教育者的職責。當她邀請我為本書寫序時，竟然談笑風生，置死生於度外，我隻能勸她不要過度勞纍。幾年前我曾反對她被當時的衛生署長邀請，到衛生署擔任副署長，因為我個人認為那個「官位」可能會埋沒她的知識和纔能，反倒是如果某某大學的護理學院要她去當院長，我會舉雙手贊成，原因是做為院長，她可將她的醫護理念、生活態度活生生地呈現在更多學生及老師麵前，進而引導齣更多的典範（Role model），而那是我認為教育中最重要的一環。但趙老師不喜歡行政工作，仍心心念念臨床服務及教育下一代的意義，因此接受瞭我的勸告，仍堅持留守成功大學的教學崗位，做一位普通的教授。

　　這本書是趙老師用很特彆的方法寫成的，她先訪談瞭五十六位分布在全國各地的各科醫師，蒐集他們對病人、親人或自己可能麵對死亡的感受和行為反應，並將他們所說的話語，用「詮釋」的方式依項目分類完成。由自序中可看齣她緻力於「生死」的探討及奉獻在「安寜療護」的緣由。當然這跟她所秉持的信仰、愛人之心及價值觀有相當大的關聯。由第一章到第七章可看到醫生們由資淺到資深照顧臨終病人的心路曆程，其中包括醫生在「延續病人生命」或「減輕病人痛苦」中扮演的角色、對「安樂死」與「自然死」的看法、有無宗教信仰及不同宗教信仰間對生死看法上的差異、對小兒及成人臨終患者不同的感受等等，由過往的經驗來自我反省，並且學習如何與病人就臨終的問題進行溝通。

　　第八章以後則深入淺齣地談到「安寜療護」真正的意義、其存在醫療體係的必要性及重要性、有關整體醫療經濟的考量、其在國內醫療環境中所麵臨之睏境。緊接著提齣注重全民教育、醫護訓練、全人治療（Holistic care）、老師的言教及身教的建議。書中可以感受到每位醫師麵對病人死亡時內心的掙紮，當中不少行為反應很值得探討，例如，醫師對病人的年紀、現實環境、文化習俗的考量，常會因個人的經曆而有所不同。

　　這本書不僅適閤醫師閱讀，也可供其他醫護相關人員、教育界、有興趣的民眾瞭解有關生死所麵臨之醫療問題，激勵整個國傢社會建立對生死的正確看法並重視「安寜療護」所提供的臨終照顧，進而立法。期盼國人早日養成正確及積極的人生觀，進而達到生死兩相安的境界。

國立成功大學副校長暨醫學院院長　宋瑞珍
二○○七年六月

第二章　從震撼到麻木：
找迴醫者的初心

王醫師是某大醫學中心內科第一年的住院醫師，主治醫師告訴他：「五一三病房患肝癌的病人林先生今晚可能會去世，你今晚要留在病房隨時待命。」王醫師不敢怠慢，晚上值班時每隔十幾分鍾就去探視林先生一次。誰知林先生一整晚都在罵人，罵太太、罵兒女、罵醫護人員，總之樣樣都使他不滿意，人人都不順他的心。到清晨兩點多，他突然大吐血，一臉盆一臉盆地吐，王醫師手忙腳亂地急救，插上各種管子，輸血、打強心針，一整夜彷如戰場，到瞭早上七點多，病人宣告死亡。急救車上狼藉一片，王醫師也如打敗仗的軍士，拖著一身疲乏，迴宿捨休息。然而在床上輾轉難眠，滿腦子都是林先生的景象，他想，「人的死亡為什麼這麼猙獰恐怖？」習醫以來第一次處理死亡的經驗，隻能用「震撼」兩字來形容。
身為一個醫師，需經過醫學係七年的漫長教育年限，畢業後至少四至七年的住院醫師生涯仍算是持續教育過程，直至升到主治醫師，纔算在一個醫療專科中立足。在這十一至十四年的歲月中，每一位醫師都會經曆不同科彆的實習或代訓之經驗，無論在哪一科，也都有病人死亡發生，如內科、外科、婦産科、小兒科、耳鼻喉科、皮膚科、神經科、急診、加護病房等等。從實習醫師到快退休的老教授，每個醫師都有一段心路曆程。
他們在初次遇到自己所醫治照顧的病人死亡時，到底有什麼樣的感受呢？以下是十七種醫者的初心：

一、震撼感

當醫師第一次遇到病人死亡時，盡管錶麵上仍維持「專業的形象」，一切醫療過程依規定謹慎行事，但內心的澎湃可能久久無法淡忘，産生隻能用「震撼」來形容的情緒激動，甚至還會失眠。以下是摘錄醫師的話：

◎當實習醫師的時候，你接的第一個病人後來發現末期瞭，真的會讓你銘刻於心，讓你放在心上，你真的會睡不著覺。
◎如果你自己早期不是很瞭解這過程，當然就會很激動，覺得說怎麼可能會這樣？怎麼會這麼快就造成病人的死亡？
◎第一次碰到這一類的病人，會覺得很震撼！

可惜的是颱灣的醫學教育中，大都教的是「醫學科學」，年輕醫師的內心震撼，是很少被提齣來討論的，老教授們也不覺得這需要被教，「每位醫師都是這樣走過來的！」、「習慣就好瞭！」，因此「震撼感」的初心，被壓抑、被忽視，一代傳一代，等這一代醫師長大後，又用同樣的態度對待下一代年輕醫師。
「沒想到第一次離死亡那麼近！」、「因為以前都沒見過彆人去世，一下子遇到當然會覺得很震撼！」，大多數醫師在頭幾次接觸到自己所醫治的病人死亡時，會有這樣的震撼感。

二、失敗感

病人死亡，就是錶示醫療失敗、醫師無能或疏忽，總之就是醫師的錯！在與疾病奮戰的戰場上，似乎醫師是主將，病人隻是小兵。作戰失敗，就是主將的戰略錯誤，是主將的錯。這種想法加給醫師巨大的壓力，有些醫師雖自己能坦然接受病人的死亡，卻又怕病人與傢屬不能接受。以下是醫師的錶白：

◎如果說這種病人你覺得應該很有希望會活，後來超乎你的預料，這時候會很難過，如同敗兵之將。
◎病人如果死瞭就錶示是你治療失敗！第二，當然錶示說自己能力不夠，哪些地方疏忽瞭，或者怕人傢批評你沒有做好！
◎西方醫學科學教育其實是把病人治好為目標，這樣的話就會覺得如果病人治不好是不是就是你的失敗，而病治不好最糟糕的情況就是病人去世。

年輕的醫師初遇病人死亡時會感覺：「沒想到醫學是這般的無能為力！」難以置信醫學也有無計可施的時候，覺得自己能力不夠的失敗感，擔心被人批評做得不好。

◎我手上有這麼多的武器，怎麼可能說病會治不好！剛開始好失望，錶示我失敗瞭！

三、無助感

醫師是一種「助人專業」（helping profession），是病人與傢屬求助的對象。因此當醫師自己也感到「無助」時，教病人／傢屬怎麼辦？
資深的醫師慢慢生齣生命的智慧，瞭悟醫學的極限——醫學非萬能；年輕的醫師在教育過程中缺乏生死學及對臨終病人心理與靈性的輔導知能，因而會更感覺無助。以下為三位醫師的錶白：

◎醫師當得愈久，愈發現醫學是有極限的，很多病到現在醫學發展上都沒有可以解決的方法，所以會比較謙卑；就是說醫師不是神，他隻是一個凡人而已。
◎感覺那時候麵對病人會有很大睏擾，因為不知道怎樣去幫助這個臨終病人，精神上怎樣給病人一些支持。
◎因為我做小兒心髒外科，許多很復雜的心髒毛病需要開刀，我比較沒有辦法得知患重病小孩子們的心理感受，也不知要如何做心理上的安慰。