圖書描述
★深入淺齣解說飛航過程遇到的技術性、機械、人為、航管、維修等問題
★搭配精細內文插圖，解說飛機構造與作業程序
★全球航空迷提供多張「真實涉事客機」照片
★深入揭露近四十年重大飛安事故背後原因、調查結果、日後改進之處
★國內空中巴士現役機長、波音係列現役機長、ATR現役機長、民航管理界、航空迷真心推薦
飛機是一種非常復雜的交通工具，它不但能載著幾百名乘客與數以噸計的貨物，以數百英裏的速度，在幾萬英尺高空中連續飛行十餘小時，更可以讓飛行員在飛行時隨時都知道自己精確的位置，並與幾韆哩之外的地麵管製人員清楚的通話。
飛機還有受過專業訓練的維修人員，來確保飛機上所有的機件及係統在飛行期間能夠正常運轉，飛行員們纔能安全地將飛機飛抵目的地。
但是人卻是經常會犯錯誤的，一個錯誤的動作或判斷所引起的後果，如果輕的話，可能隻是讓一些乘客感到不舒適，嚴重的話就很可能造成重大傷亡。
然而，是否有瞭標準作業程序就不會齣錯？
即將準備降落，鼻輪指示燈卻齣瞭問題，該怎麼辦？
飛機兩個發動機在41,000呎的高度同時熄火瞭，還可以重新啓動嗎？
起飛沒多久，尾翼卡住瞭，是否盡快掉頭，返場落地？
失去空速指示，飛機仰角達18度，要如何飛齣這個睏境？
還沒飛到目的地，還在3萬多呎高空，飛機燃油已經漏光，能夠安全飄降嗎？
在兩萬兩韆呎高空，右艙門突然整個掉落，8-12排座椅全都掉落機外，要如何緊急迴航？
■由美國航太專傢介紹飛機駕駛與航太技術！
本書作者王立楨畢業於美國紐約航太學院，曾長期任職於全球最大航太國防公司之一洛剋希德馬汀公司，對於飛機及航太科技有著深度的瞭解與實務經驗，也對飛航事故發生的原因有精闢的研究。
■以科學角度仔細解釋一架飛機麵臨的問題與原因
以淺顯易懂的文字說明飛機座艙資源分配、飛行人員工作，另一方麵，藉由通話記錄與黑盒子等檔案資料還原事發當時過程，解釋許多在飛行途中飛行員遇到的狀況、問題，以及解決方法。
■收錄相關珍貴照片與特彆繪製的插圖
本書收錄許多由全球各地航空迷提供的珍貴圖片，特彆繪製插圖以說明機組構造問題。同時本書專訪曾將50多萬磅重的A330、在兩具發動機皆熄火的狀況下、安全迫降小島的皮謝機長。
名人推薦
前空軍十二戰術偵察機隊隊長、交通部民航局飛航安全檢查員╱測試機飛行員 林建戎
空軍退役少將、前交通部民航局局長 張國政
專文推薦
王天傑 瘋狂詹姆士╱空中巴士 A321機長
田定忠 前空軍F-104飛行員
江天錚 前民航局航管組組長/區域管製中心主任
空中老爺《空中老爺的日常》作者
周燕弘 波音747機長
高立川 空中巴士A350機長
翁嘉民 ATR-72機師
陳國文 航空顧問
張颱驊 MD-82機師
黃鼎鈞 波音777機師
國樸 前空軍雷虎小組領隊
航空史研究者 傅鏡平
波音777 機長 熊楚纔（Cougar）
顔闓運 MD-82機長
饒自強 前空軍F-16戰鬥機飛行員、前長榮航空B747-400、A330-200機師
一緻推薦
從事飛航業者以及飛機駕駛員值得仔細研讀的一本好書。──交通部民航局飛航安全檢查員﹑測試機飛行員 林建戎推薦
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★全球航空迷提供多張「真實涉事客機」照片
★深入揭露近四十年重大飛安事故背後原因、調查結果、日後改進之處
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飛機是一種非常復雜的交通工具，它不但能載著幾百名乘客與數以噸計的貨物，以數百英裏的速度，在幾萬英尺高空中連續飛行十餘小時，更可以讓飛行員在飛行時隨時都知道自己精確的位置，並與幾韆哩之外的地麵管製人員清楚的通話。
飛機還有受過專業訓練的維修人員，來確保飛機上所有的機件及係統在飛行期間能夠正常運轉，飛行員們纔能安全地將飛機飛抵目的地。
但是人卻是經常會犯錯誤的，一個錯誤的動作或判斷所引起的後果，如果輕的話，可能隻是讓一些乘客感到不舒適，嚴重的話就很可能造成重大傷亡。
然而，是否有瞭標準作業程序就不會齣錯？
即將準備降落，鼻輪指示燈卻齣瞭問題，該怎麼辦？
飛機兩個發動機在41,000呎的高度同時熄火瞭，還可以重新啓動嗎？
起飛沒多久，尾翼卡住瞭，是否盡快掉頭，返場落地？
失去空速指示，飛機仰角達18度，要如何飛齣這個睏境？
還沒飛到目的地，還在3萬多呎高空，飛機燃油已經漏光，能夠安全飄降嗎？
在兩萬兩韆呎高空，右艙門突然整個掉落，8-12排座椅全都掉落機外，要如何緊急迴航？
■由美國航太專傢介紹飛機駕駛與航太技術！
本書作者王立楨畢業於美國紐約航太學院，曾長期任職於全球最大航太國防公司之一洛剋希德馬汀公司，對於飛機及航太科技有著深度的瞭解與實務經驗，也對飛航事故發生的原因有精闢的研究。
■以科學角度仔細解釋一架飛機麵臨的問題與原因
以淺顯易懂的文字說明飛機座艙資源分配、飛行人員工作，另一方麵，藉由通話記錄與黑盒子等檔案資料還原事發當時過程，解釋許多在飛行途中飛行員遇到的狀況、問題，以及解決方法。
■收錄相關珍貴照片與特彆繪製的插圖
本書收錄許多由全球各地航空迷提供的珍貴圖片，特彆繪製插圖以說明機組構造問題。同時本書專訪曾將50多萬磅重的A330、在兩具發動機皆熄火的狀況下、安全迫降小島的皮謝機長。
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翁嘉民 ATR-72機師
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著者信息
作者簡介
王立楨
他除瞭是一位航太工程師之外，更擁有美國聯邦航空總署所頒發的私人飛行執照，因此他對飛機與飛行都有相當的瞭解。他在美國航太界工作超過四十年，最近纔由全球最大航太國防公司，洛剋希德馬丁公司退休。
他在兩岸航太迷當中享有盛名，經常研究並撰寫我國的空軍、民航故事。因著他的研究成果，我國空軍曾多次更正戰史紀錄，甚至更正瞭空軍公墓墓碑上的資料。
他是目前唯一曾替兩位參謀總長、四星上將（陳燊齡將軍與唐飛將軍）做傳的作者。2017年8月，他更成為第一位以撰寫空軍故事而獲得空軍模楷甲種二等奬章（文字類）的平民。
王立楨
他除瞭是一位航太工程師之外，更擁有美國聯邦航空總署所頒發的私人飛行執照，因此他對飛機與飛行都有相當的瞭解。他在美國航太界工作超過四十年，最近纔由全球最大航太國防公司，洛剋希德馬丁公司退休。
他在兩岸航太迷當中享有盛名，經常研究並撰寫我國的空軍、民航故事。因著他的研究成果，我國空軍曾多次更正戰史紀錄，甚至更正瞭空軍公墓墓碑上的資料。
他是目前唯一曾替兩位參謀總長、四星上將（陳燊齡將軍與唐飛將軍）做傳的作者。2017年8月，他更成為第一位以撰寫空軍故事而獲得空軍模楷甲種二等奬章（文字類）的平民。
圖書目錄
第一章 被無關緊要的小事影響
第二章 紀律廢弛
第三章 「我以為……」造成的可怕後果
第四章 不當節省成本，變成無解的局麵
第五章 應注意、能注意，卻未注意
第六章 缺乏精鍊的基本知識
第七章 很久以前犯瞭一個小錯誤
第八章 未按標準程序作業
第九章 設計瑕疵
第十章 「差不多就可以……」，結果飛機燃油漏光
第二章 紀律廢弛
第三章 「我以為……」造成的可怕後果
第四章 不當節省成本，變成無解的局麵
第五章 應注意、能注意，卻未注意
第六章 缺乏精鍊的基本知識
第七章 很久以前犯瞭一個小錯誤
第八章 未按標準程序作業
第九章 設計瑕疵
第十章 「差不多就可以……」，結果飛機燃油漏光
圖書序言
自序
颱灣時間四月三日的深夜，我搭乘的這架波音七七七型的客機正安穩的以四百七十浬真空速，飛在三萬九韆英呎的高空。我坐在靠窗的座位上，看著窗外漆黑深寂的夜空，心中的思緒卻如脫繮野馬，想著許多在這架飛機上的其他乘客會認為是「觸黴頭」的情況……
我想著如果就是現在，飛機的一個貨艙門突然飛脫，造成飛機遽然猛暴性失壓，那麼這架飛機的飛機的飛行員該怎麼辦？如果目前一個發動機漏油，所剩餘的燃油以無法讓我們飛到舊金山，飛行員將轉降何處？如果貨艙內的一些貨物突然著火，我們逃得過這場劫難嗎？
我之所以會有這些念頭，是因為這些都是真實世界中曾發生過的案例，也就是這本書中所提到的案例中的幾個事件。
這本書裏蒐集瞭十起民航界的意外事件，其中有飛行員操縱錯誤所引起的失事事件，也有因為機件故障所引起的失事事件，但是那些所謂的「機件故障」，也多半是因為地勤維修人員或是設計人員的錯誤所導緻的。所以，幾乎可以說所有的飛機失事案件，都是和「人」有相當的關係。
為瞭杜絕這種因為人們大意或疏忽所引起的意外，每傢航空公司、飛機公司都有專為飛行組員、維修技工所準備的「標準程序」（SOP, Standard Operating Procedure），希望那些人在執行他們勤務時，能遵守那些程序，而將發生失誤的機會減到最小。
然而，每隔一段時間，我們總是會聽到一件令人心碎的飛機失事消息，電視銀幕上顯示著飛機支離破碎的殘骸，銀幕下端的走馬燈不斷的報齣連續上升的罹難人數，讓坐在電視機前麵的大眾開始懷疑「飛機到底是不是一個安全可靠的交通工具。」
其實，根據美國的CNN在二〇一五年所做的各類交通工具安全性的比較（下圖），客機在所有的交通工具中，還真是「最」安全的一種交通工具。
各類交通工具安全性比較（美國境內五年資料）
交通工具
每十億哩死亡人數
摩托車
217
私傢汽車/小卡車
5.75
火車
0.47
捷運
0.24
公共汽車（巴士）
0.14
客機
0.06
既然飛機是那麼的安全，為什麼每當有飛機失事時，總是佔著媒體的頭條，讓看瞭報導的民眾覺得每次登上飛機，都可能會有那深不可測的後果？那是因為媒體的賣點就是將事故「煽情化」！記者站在飛機的殘骸前麵，麵對著鏡頭說著他剛從一些「專傢」處得來的「真相」，而那些「真相」卻多半是聳人聽聞的，這種情況下搶占收視率的目標是達到瞭，但是一般民眾卻得到瞭許多「不甚確實」的訊息，因為飛機失事的「真相」豈是可以藉由幾張飛機殘骸的相片就可以知道的？
幸而，在每次飛機失事之後，有一群不站在群眾前麵的「專傢」們，他們來自不同的專業，他們在飛機的殘骸中去尋找任何可疑的蛛絲馬跡，將那些證據以科學的方法去驗證，來找齣飛機失事的真正原因，然後根據那些原因，一則做齣飛機零組件修改的建議，再則將飛行人員或是維修人員的「標準程序」修改，希望藉由這些軟、硬體的改進，讓日後的空中運輸更安全。
現在大傢所熟悉的CRM（Cockpit Resource Management，座艙資源管理）就是在一九七二年的東方航空公司第四〇一次班機失事之後，讓民航界開始警覺到「必須有效的去利用座艙內有限的人力資源」，繼而由聯閤航空公司正式開始推行運作。
在經過多少次飛機失事的血的教訓之後，目前的飛機已是相當的安全，每傢航空公司對飛行組員及維修人員的訓練也是非常的紮實。這些都是民航客機在所有的交通工具中享有最安全頭銜的主因。
然而，隻要有飛機繼續在天空飛行，日後一定還會有客機墜毀的慘劇，因為百密必有一疏，英語中的一句諺語將這說的非常明白，那就是：「Accidents Do Happen! （意外總是會發生的！）」
幸好，那種機會是微乎其微的。
推薦序
一本難得的航太科普故事書
認識王立楨先生是我剛接任四聯隊聯隊長的時候，李子豪將軍帶著他到嘉義來參觀。當時我對他的第一個印象就是：這位文質彬彬的工程師怎麼對空軍瞭解得那麼多，幾乎我說的空軍任何事情他都可以接的下去，而且似乎對那些事瞭解的程度比我還要深。
幾年後，有機會讀瞭他替前參謀總長陳燊齡將軍寫的傳記《迴首來時路》，又覺得他雖然高中沒有畢業就齣國，又長年待在國外，但是拿起筆來的功夫竟也毫不含糊。
後來，在我擔任民航局局長的時候，他拿瞭他所寫的《螺鏇槳邊的歲月》一書來請我做序，我在詳讀那本我國第一位民航飛行員陳文寬先生的傳記之後，又發現他除瞭空軍之外，對我國民航界的事情也有深刻的認識。
在我由民航局局長卸任之後，我們之間的交往纔開始比較頻繁，他每次迴國我們都會聚在一起，談談空軍往事和民航近態。聊天時，他曾不隻一次錶示要將他所知道的空軍故事及民航典故，在他的有生之年都寫下來，免得那些故事僅流傳在我們這一輩的口語當中。我們這群在空軍及民航界乾瞭一輩子的老兵，對他這種精神感到相當敬佩。
這次他又寫瞭一本有關民航空難事件的書要我替他做序，我將大約十萬字的文稿看完之後，發現這本書裏提到的十起空難都是我所熟悉的事故，但不同於空難調查報告的枯糙無味，他竟然以深入淺齣的筆法，像說故事一般，將那些原本相當技術性的失事原因解釋得相當清楚。我認為這和他本身就是航太工程師，有著相當的關係，尤其是他對於飛機及航太科技有著深度瞭解，再加上他的生花妙筆，就促成瞭這本相當精采的書。讀稿時我就想：如果空難的失事調查報告都寫成這個樣子，該是個什麼境界？
在此我要鄭重的嚮大傢推薦這本書。您可以把它當一本故事書來看，書中的驚險情節會讓您緊張到手心流汗；也可以當一本科普書來看，因為書中會仔細的由科學的角度來解釋一架飛機為什麼「不能飛」！
最重要的是，希望民航界的同仁，能藉著這本書裏的十個故事，自我砥礪，讓空難事件不再發生。
推薦序
你會有身曆其境的感覺
自從人類發明飛機之後，運動的領域也由二度空間變成三度空間，除瞭帶給人類快捷便利的交通，也改變瞭生活方式，地球的空間也形同縮小瞭。而經濟的發展也為之改變，人們越來越依靠航空來促進經濟成長，使得航空業在近年來呈爆炸性的成長。
伴隨而來的是飛航安全更加得到重視。現代的航空事業在復雜又多變的商業網路中是特殊機構，而在快速變遷之航空營運環境中，此等機構仍必須持續調適，以保持生存。在這個産業內，雖有極少數的商業個體、市場、供應網及其作業仍僅限於本國內，惟整體航空事業更趨嚮於全球化已是無法避免之事實。因此，航空事業這麼復雜、多元又快速變動的特性，更突顯瞭良好的安全管理之重要性。
一九九〇年英國曼徹斯特大學物理學傢雷森博士（James T. Reason）提齣瞭「瑞士起司」的模型理論：在航空、醫療照護及工程等方麵所發生的重大意外事件，就有如一片片的瑞士起司不斷堆積，隻要其中一片起司的移動，就可能使光綫無法穿透，就會造成事件的發生而麵臨災難。從這個基礎理論開始，就可進一步執行飛行安全的風險管理。
在我三十餘年的飛行生涯中，包括瞭軍中的戰鬥機飛行及在民航局的飛航測試飛行，其中也曾遭遇不少空中危險事件。每當幸運地解除危機而安全落地後，我必定深刻檢討錯誤，並找齣預防的方法，同時將那些教訓銘記在心，絕不再犯。
而在聽到任何重大飛安事故的同時，我總會探究事件發生的根源，自我砥礪。這是屬於一個飛行員的自身作為，然而飛安重大事故發生的因素總包括瞭機械、天氣、人為、航管及復閤等因素，這些因素最後綜閤的結果，就掌控在飛機駕駛員的手中。因此，提升飛安的水準也就成瞭航空界的顯學，百年來航空界不斷的從飛航作業的整個係統麵檢討改進，不斷的冀求堵住或填滿每一片瑞士起司的孔洞。國際民航組織在施行多年的國際民航附約中，又於二〇一三年十一月十四日增加瞭第十九號附約「安全管理」，將安全管理融入飛航作業之正常管理架構中，繼續提升現有之安全策略及作為。
本書作者王立楨自一九七四年於美國紐約航太學院（College of Aeronautics）航空係畢業後，就開始鑽研於航空業，除熱心蒐整研究我中華民國空軍航空史實外，對於全球飛航事故的發生原因也有精闢的研究。這本書是王先生蒐錄瞭全球曆年民航機空難事件較為經典的事故曆程，以生動並結閤情境的語匯，讓讀者有身曆其境的感覺，如欣賞小說般的慢慢將殘酷的結果呈現，並將事故造成的原因作齣瞭詳細的分析，是從事飛航事業者以及飛機駕駛員值得仔細研讀的一本好書。本書每一篇都是血的教訓，前事不忘後事之師，以過去慘痛的教訓作為後人的經驗，使飛行安全能更臻完善是最明智的做法。
颱灣時間四月三日的深夜，我搭乘的這架波音七七七型的客機正安穩的以四百七十浬真空速，飛在三萬九韆英呎的高空。我坐在靠窗的座位上，看著窗外漆黑深寂的夜空，心中的思緒卻如脫繮野馬，想著許多在這架飛機上的其他乘客會認為是「觸黴頭」的情況……
我想著如果就是現在，飛機的一個貨艙門突然飛脫，造成飛機遽然猛暴性失壓，那麼這架飛機的飛機的飛行員該怎麼辦？如果目前一個發動機漏油，所剩餘的燃油以無法讓我們飛到舊金山，飛行員將轉降何處？如果貨艙內的一些貨物突然著火，我們逃得過這場劫難嗎？
我之所以會有這些念頭，是因為這些都是真實世界中曾發生過的案例，也就是這本書中所提到的案例中的幾個事件。
這本書裏蒐集瞭十起民航界的意外事件，其中有飛行員操縱錯誤所引起的失事事件，也有因為機件故障所引起的失事事件，但是那些所謂的「機件故障」，也多半是因為地勤維修人員或是設計人員的錯誤所導緻的。所以，幾乎可以說所有的飛機失事案件，都是和「人」有相當的關係。
為瞭杜絕這種因為人們大意或疏忽所引起的意外，每傢航空公司、飛機公司都有專為飛行組員、維修技工所準備的「標準程序」（SOP, Standard Operating Procedure），希望那些人在執行他們勤務時，能遵守那些程序，而將發生失誤的機會減到最小。
然而，每隔一段時間，我們總是會聽到一件令人心碎的飛機失事消息，電視銀幕上顯示著飛機支離破碎的殘骸，銀幕下端的走馬燈不斷的報齣連續上升的罹難人數，讓坐在電視機前麵的大眾開始懷疑「飛機到底是不是一個安全可靠的交通工具。」
其實，根據美國的CNN在二〇一五年所做的各類交通工具安全性的比較（下圖），客機在所有的交通工具中，還真是「最」安全的一種交通工具。
各類交通工具安全性比較（美國境內五年資料）
交通工具
每十億哩死亡人數
摩托車
217
私傢汽車/小卡車
5.75
火車
0.47
捷運
0.24
公共汽車（巴士）
0.14
客機
0.06
既然飛機是那麼的安全，為什麼每當有飛機失事時，總是佔著媒體的頭條，讓看瞭報導的民眾覺得每次登上飛機，都可能會有那深不可測的後果？那是因為媒體的賣點就是將事故「煽情化」！記者站在飛機的殘骸前麵，麵對著鏡頭說著他剛從一些「專傢」處得來的「真相」，而那些「真相」卻多半是聳人聽聞的，這種情況下搶占收視率的目標是達到瞭，但是一般民眾卻得到瞭許多「不甚確實」的訊息，因為飛機失事的「真相」豈是可以藉由幾張飛機殘骸的相片就可以知道的？
幸而，在每次飛機失事之後，有一群不站在群眾前麵的「專傢」們，他們來自不同的專業，他們在飛機的殘骸中去尋找任何可疑的蛛絲馬跡，將那些證據以科學的方法去驗證，來找齣飛機失事的真正原因，然後根據那些原因，一則做齣飛機零組件修改的建議，再則將飛行人員或是維修人員的「標準程序」修改，希望藉由這些軟、硬體的改進，讓日後的空中運輸更安全。
現在大傢所熟悉的CRM（Cockpit Resource Management，座艙資源管理）就是在一九七二年的東方航空公司第四〇一次班機失事之後，讓民航界開始警覺到「必須有效的去利用座艙內有限的人力資源」，繼而由聯閤航空公司正式開始推行運作。
在經過多少次飛機失事的血的教訓之後，目前的飛機已是相當的安全，每傢航空公司對飛行組員及維修人員的訓練也是非常的紮實。這些都是民航客機在所有的交通工具中享有最安全頭銜的主因。
然而，隻要有飛機繼續在天空飛行，日後一定還會有客機墜毀的慘劇，因為百密必有一疏，英語中的一句諺語將這說的非常明白，那就是：「Accidents Do Happen! （意外總是會發生的！）」
幸好，那種機會是微乎其微的。
推薦序
一本難得的航太科普故事書
認識王立楨先生是我剛接任四聯隊聯隊長的時候，李子豪將軍帶著他到嘉義來參觀。當時我對他的第一個印象就是：這位文質彬彬的工程師怎麼對空軍瞭解得那麼多，幾乎我說的空軍任何事情他都可以接的下去，而且似乎對那些事瞭解的程度比我還要深。
幾年後，有機會讀瞭他替前參謀總長陳燊齡將軍寫的傳記《迴首來時路》，又覺得他雖然高中沒有畢業就齣國，又長年待在國外，但是拿起筆來的功夫竟也毫不含糊。
後來，在我擔任民航局局長的時候，他拿瞭他所寫的《螺鏇槳邊的歲月》一書來請我做序，我在詳讀那本我國第一位民航飛行員陳文寬先生的傳記之後，又發現他除瞭空軍之外，對我國民航界的事情也有深刻的認識。
在我由民航局局長卸任之後，我們之間的交往纔開始比較頻繁，他每次迴國我們都會聚在一起，談談空軍往事和民航近態。聊天時，他曾不隻一次錶示要將他所知道的空軍故事及民航典故，在他的有生之年都寫下來，免得那些故事僅流傳在我們這一輩的口語當中。我們這群在空軍及民航界乾瞭一輩子的老兵，對他這種精神感到相當敬佩。
這次他又寫瞭一本有關民航空難事件的書要我替他做序，我將大約十萬字的文稿看完之後，發現這本書裏提到的十起空難都是我所熟悉的事故，但不同於空難調查報告的枯糙無味，他竟然以深入淺齣的筆法，像說故事一般，將那些原本相當技術性的失事原因解釋得相當清楚。我認為這和他本身就是航太工程師，有著相當的關係，尤其是他對於飛機及航太科技有著深度瞭解，再加上他的生花妙筆，就促成瞭這本相當精采的書。讀稿時我就想：如果空難的失事調查報告都寫成這個樣子，該是個什麼境界？
在此我要鄭重的嚮大傢推薦這本書。您可以把它當一本故事書來看，書中的驚險情節會讓您緊張到手心流汗；也可以當一本科普書來看，因為書中會仔細的由科學的角度來解釋一架飛機為什麼「不能飛」！
最重要的是，希望民航界的同仁，能藉著這本書裏的十個故事，自我砥礪，讓空難事件不再發生。
空軍退役少將、前交通部民航局局長 張國政
推薦序
你會有身曆其境的感覺
自從人類發明飛機之後，運動的領域也由二度空間變成三度空間，除瞭帶給人類快捷便利的交通，也改變瞭生活方式，地球的空間也形同縮小瞭。而經濟的發展也為之改變，人們越來越依靠航空來促進經濟成長，使得航空業在近年來呈爆炸性的成長。
伴隨而來的是飛航安全更加得到重視。現代的航空事業在復雜又多變的商業網路中是特殊機構，而在快速變遷之航空營運環境中，此等機構仍必須持續調適，以保持生存。在這個産業內，雖有極少數的商業個體、市場、供應網及其作業仍僅限於本國內，惟整體航空事業更趨嚮於全球化已是無法避免之事實。因此，航空事業這麼復雜、多元又快速變動的特性，更突顯瞭良好的安全管理之重要性。
一九九〇年英國曼徹斯特大學物理學傢雷森博士（James T. Reason）提齣瞭「瑞士起司」的模型理論：在航空、醫療照護及工程等方麵所發生的重大意外事件，就有如一片片的瑞士起司不斷堆積，隻要其中一片起司的移動，就可能使光綫無法穿透，就會造成事件的發生而麵臨災難。從這個基礎理論開始，就可進一步執行飛行安全的風險管理。
在我三十餘年的飛行生涯中，包括瞭軍中的戰鬥機飛行及在民航局的飛航測試飛行，其中也曾遭遇不少空中危險事件。每當幸運地解除危機而安全落地後，我必定深刻檢討錯誤，並找齣預防的方法，同時將那些教訓銘記在心，絕不再犯。
而在聽到任何重大飛安事故的同時，我總會探究事件發生的根源，自我砥礪。這是屬於一個飛行員的自身作為，然而飛安重大事故發生的因素總包括瞭機械、天氣、人為、航管及復閤等因素，這些因素最後綜閤的結果，就掌控在飛機駕駛員的手中。因此，提升飛安的水準也就成瞭航空界的顯學，百年來航空界不斷的從飛航作業的整個係統麵檢討改進，不斷的冀求堵住或填滿每一片瑞士起司的孔洞。國際民航組織在施行多年的國際民航附約中，又於二〇一三年十一月十四日增加瞭第十九號附約「安全管理」，將安全管理融入飛航作業之正常管理架構中，繼續提升現有之安全策略及作為。
本書作者王立楨自一九七四年於美國紐約航太學院（College of Aeronautics）航空係畢業後，就開始鑽研於航空業，除熱心蒐整研究我中華民國空軍航空史實外，對於全球飛航事故的發生原因也有精闢的研究。這本書是王先生蒐錄瞭全球曆年民航機空難事件較為經典的事故曆程，以生動並結閤情境的語匯，讓讀者有身曆其境的感覺，如欣賞小說般的慢慢將殘酷的結果呈現，並將事故造成的原因作齣瞭詳細的分析，是從事飛航事業者以及飛機駕駛員值得仔細研讀的一本好書。本書每一篇都是血的教訓，前事不忘後事之師，以過去慘痛的教訓作為後人的經驗，使飛行安全能更臻完善是最明智的做法。
前空軍十二戰術偵察機隊隊長、交通部民航局飛航安全檢查員╱測試機飛行員 林建戎
圖書試讀
第九章 設計瑕疵
發生機率極低、一旦發生後果極慘的賭博
試想這麼一個狀況：有人接到車商的通知，他的汽車引擎蓋鎖鈎有潛在的問題，「可能」會在毫無預警的情形下跳脫；如果跳開時車子正在行進，那麼引擎蓋會掀開，遮住擋風玻璃，使駕駛人看不見前方而導緻可怕後果。車商建議車主，在一年之內將車子送迴原廠，換掉有問題的引擎蓋鎖鈎。
再假設，如果那輛車剛好在兩星期之後要迴原廠例行保養，我想一定會有人決定把「保養」和「更換引擎蓋鎖鈎」這兩件事閤併處理，等兩星期後再把車子開迴原廠將所有的問題一次解決，這樣就免得「麻煩」。
但是，人生就是有但是，若在這兩個星期之間，引擎蓋鎖鈎在一次行車途中跳開，而造成瞭無可彌補的後果，那麼再多的後悔、再多的「早知道我就……」也無法挽迴可怕的事實！
其實那些人並不是將自身的「方便」放在「安全」之前。他們隻是認為，這種賭博的賭注不大。可是他們卻忽略瞭：萬一賭輸時，後果是無法承擔的。
基於同樣的心理，當航空公司接到飛機公司通知，為瞭安全必須更換或修改某些係統、零組件的時候，航空公司也會想辦法將需要維修或更換的項目，安排到飛機需要進廠進行例行維修之時一併進行，通常不會在接到通知後，立刻將飛機停飛進行維修。因為隻要在飛機公司所指定的期限之內將那些項目改裝完畢，就一切閤法。
隻是，盡管一切程序閤法，有時意外還是會發生。而那些後果，更不是那些決策人能負擔得起的！
以下的這個故事，就是述說著一個這樣的情況……
退休前的航班
1989年2月24日午夜，聯閤航空公司（United Airlines）機長大衛•剋隆寜（David Cronin）與組員進入檀香山國際機場大廳，他們將執行一趟飛往紐西蘭的811次班機勤務。那次航班將是剋隆寜退休前的倒數第二次勤務，幾天後當他由紐西蘭飛返夏威夷後，就因年齡而必須從聯閤航空退休瞭（當時美國航空總署對客機駕駛員的強製退休年齡是60歲）。所以他步入機場大廳時，心情其實是相當復雜的，一方麵是為瞭即將由職場退休而高興，但過去35年的飛行生涯中他有著太多的美好的迴憶，在快樂的同時他也為瞭必須離開他所喜愛的飛行綫而感到難過。
發生機率極低、一旦發生後果極慘的賭博
試想這麼一個狀況：有人接到車商的通知，他的汽車引擎蓋鎖鈎有潛在的問題，「可能」會在毫無預警的情形下跳脫；如果跳開時車子正在行進，那麼引擎蓋會掀開，遮住擋風玻璃，使駕駛人看不見前方而導緻可怕後果。車商建議車主，在一年之內將車子送迴原廠，換掉有問題的引擎蓋鎖鈎。
再假設，如果那輛車剛好在兩星期之後要迴原廠例行保養，我想一定會有人決定把「保養」和「更換引擎蓋鎖鈎」這兩件事閤併處理，等兩星期後再把車子開迴原廠將所有的問題一次解決，這樣就免得「麻煩」。
但是，人生就是有但是，若在這兩個星期之間，引擎蓋鎖鈎在一次行車途中跳開，而造成瞭無可彌補的後果，那麼再多的後悔、再多的「早知道我就……」也無法挽迴可怕的事實！
其實那些人並不是將自身的「方便」放在「安全」之前。他們隻是認為，這種賭博的賭注不大。可是他們卻忽略瞭：萬一賭輸時，後果是無法承擔的。
基於同樣的心理，當航空公司接到飛機公司通知，為瞭安全必須更換或修改某些係統、零組件的時候，航空公司也會想辦法將需要維修或更換的項目，安排到飛機需要進廠進行例行維修之時一併進行，通常不會在接到通知後，立刻將飛機停飛進行維修。因為隻要在飛機公司所指定的期限之內將那些項目改裝完畢，就一切閤法。
隻是，盡管一切程序閤法，有時意外還是會發生。而那些後果，更不是那些決策人能負擔得起的！
以下的這個故事，就是述說著一個這樣的情況……
退休前的航班
1989年2月24日午夜，聯閤航空公司（United Airlines）機長大衛•剋隆寜（David Cronin）與組員進入檀香山國際機場大廳，他們將執行一趟飛往紐西蘭的811次班機勤務。那次航班將是剋隆寜退休前的倒數第二次勤務，幾天後當他由紐西蘭飛返夏威夷後，就因年齡而必須從聯閤航空退休瞭（當時美國航空總署對客機駕駛員的強製退休年齡是60歲）。所以他步入機場大廳時，心情其實是相當復雜的，一方麵是為瞭即將由職場退休而高興，但過去35年的飛行生涯中他有著太多的美好的迴憶，在快樂的同時他也為瞭必須離開他所喜愛的飛行綫而感到難過。
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